俞百羽律師

在我國一般民事糾紛中,通常依《民事訴訟法》第277條本文之規定,由原告負舉證責任,但在醫療糾紛事件中,鑑於醫療領域之高度專業性,醫病雙方常存在資訊不對稱之情況,此時若責由身為病患方之原告負完全舉證責任,對之實有窒礙之處。

 是以,實務上「醫審會」的專業鑑定在個案中就極為重要,以實務常見的顱內出血醫糾事件為例,即常委由「醫審會」進行鑑定,而有鑑定報告認為:「早期進行硬膜外出血移除術,常有局部出血無法控制或因顱內壓下降後導致出血之拮抗壓力移除後,發生遲發性腦出血等不可預料之術後問題,又術後可能發生之後續變化尚多,其治癒率亦無法判斷,則縱及早施行電腦斷層掃描檢查,仍有可能不需做開顱手術,或可能僅做保守藥物治療,或可能決定進行手術,不必然不會發生嗣後腦部傷害結果,則遲延作電腦斷層檢查行為與腦傷之發生間,不具相當因果關係。」

 依上所述,顱內出血的情況,依據不同個案均有不同的複雜變化,實非一般人用「線性思考」所能輕易判斷,法官有鑑於自己亦非醫療專業人士,既然醫審會在個案中鑑定「不具相當因果關係」,則基於尊重專業考量,除有重大明顯瑕疵,亦不太會推翻醫審會之鑑定。

 日本的最高法院也曾有判決見解認為,在不能證明醫療行為與病患死亡結果之因果關係的情況下,若能證明系爭醫療行為有符合醫療水準,則病患尚有「相當程度之生存可能性」的話,醫師應就侵害病患「相當程度之生存可能性」負賠償責任。在這種個案情況下,若有沒有及早施行電腦斷層掃描檢查,對於之後「死亡結果」之發生,都不會有關鍵的影響,因此,將侵害的客體由「病患的生命」轉換為「病患的生存可能性」,以「生存可能性」來緩解「因果關係」之證明難度。

 這也是日本司法實務界在考量醫病關係資訊不對稱的情況下,而降低原告舉證難度之方法,若我國實務援引上開日本判決見解,有無必要直接將舉證責任轉換到被告?抑或是僅降低原告舉證難度,並加強法院之職權證明責任為宜?此尚待探討。

 上開判決的關鍵,毋寧是在於如何證明「相當程度之生存可能性」,惟若依據前述醫審會之鑑定報告,有及早施行電腦斷層掃描檢查未必會發現出血,設若有發現出血,在早期進行硬膜外出血移除術,亦常有局部出血無法控制或因顱內壓下降後導致出血之拮抗壓力移除後,發生遲發性腦出血之術後問題。

 在這種情況下,所謂「相當程度生存可能性」至為關鍵,到底是要證明相當到何種程度?50%的生存可能性?抑或20%?甚至1%?這些法院都沒有告訴我們,顯然還沒有一個通案的固定標準,但這種隨個案情況不同的浮動標準,是否適宜?會不會對醫護人員產生「寒蟬效應」?甚至導致「防禦性醫療」?更甚至「趨吉避凶」,造成優秀醫師都想轉戰風險低、利潤高的「醫美」?

 姑且不論這種「相當程度」的「不確定法律概念」到底是多少,至少有可能的是,為了避免那1%的可能性,電腦斷層掃描檢查,或許會成為以後所有病患送到急診室的SOP。在「浪費健保醫療資源 vs. 挽救1%不確定的生存可能性」之間,見仁見智,有待更進一步探討。